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Control de Epicrisis y Descripción Quirúrgica

El formulario de Epicrisis y Descripción Quirúrgica en Gema Salud permite centralizar el resumen clínico del egreso hospitalario y documentar con el máximo nivel de detalle cada procedimiento quirúrgico practicado al paciente. Mediante un control estricto de consecutivos numéricos, validación de estados y un sistema de sincronización visual (semáforo de diagnósticos), el sistema garantiza la congruencia absoluta entre la historia clínica, los registros RIPS de urgencias y hospitalización, y la facturación de derechos de sala y consumos médicos.

1. 📋 Propósito y Beneficios​

  • ¿Para qué sirve?: Controlar la asignación de consecutivos y el cierre seguro de la Epicrisis, sincronizar los diagnósticos clínicos con los registros RIPS y eventos quirúrgicos, y registrar de forma exhaustiva el acto quirúrgico en sus cinco pestañas especializadas.
  • ¿Quiénes lo utilizan?: Médicos especialistas, cirujanos principales, anestesiólogos, personal asistencial de enfermería, recepcionistas de admisiones y facturadores de salud.
  • Resultado final: Epicrisis debidamente documentada, cerrada y sincronizada con los diagnósticos de egreso; descripción quirúrgica completa en sus 5 pestañas con pleno respaldo legal asistencial; y habilitación formal de la liquidación de derechos de sala, procedimientos e insumos en el módulo de facturación.

2. 🔑 Requisitos Previos​

  • El paciente debe contar con una Historia Clínica activa y una Admisión u Orden de Servicio vigente en la IPS.
  • Acto quirúrgico programado o realizado (procedente del circuito institucional de Solicitud y Programación de Cirugías o remitido desde el servicio de urgencias).
  • Diagnósticos prequirúrgicos y postquirúrgicos codificados formalmente bajo la clasificación internacional CIE-10.
  • Equipo quirúrgico completo identificado (cirujano principal, anestesiólogo, ayudantes, instrumentador y circulante).
  • Contar con el permiso especial de perfil de usuario en el menú si se requiere modificar manualmente el campo Estado de la Epicrisis (por ejemplo, para reabrir o cerrar definitivamente el folio).
Nota

Si el paciente ya cuenta con una epicrisis abierta en el sistema, Gema Salud no generará un número nuevo, sino que asignará automáticamente ese mismo consecutivo para preservar la unicidad del episodio de atención.

3. 🖥️ Paso a Paso en Pantalla​

  1. Apertura y Control del Consecutivo en Admisiones:

    • Ingresa al formulario de admisiones u órdenes de servicio por la ruta: Movimientos > Admisiones y Citas > Órdenes de Servicio.
    • Localiza el campo No. Epicrisis. El sistema evalúa automáticamente las condiciones del paciente: si no tiene epicrisis abiertas, asigna un número consecutivo nuevo; si ya presenta una epicrisis abierta previa, el sistema reutiliza y asigna dicho número para consolidar la atención.
    • Desde el menú de Historias Clínicas, abre el formulario de Epicrisis. El campo Estado define si la epicrisis continúa editable (Abierta) o queda protegida contra modificaciones (Cerrada), función supeditada a permisos especiales de usuario.

  2. Interpretación del Semáforo del Botón [Actualizar]:

    • En el formulario de Epicrisis, observa el botón [Actualizar], el cual funciona como un semáforo visual de consistencia diagnóstica:
      • 🔴 Color Rojo (Requiere Sincronización): Indica que se han registrado o modificado diagnósticos en el RIP de Urgencias, RIP de Hospitalización o que se ha generado/modificado una Descripción Quirúrgica. Cuando el botón se encuentra en rojo, el usuario debe hacer clic obligatoriamente en [Actualizar] para ejecutar la sincronización automática de diagnósticos entre todos los módulos clínicos involucrados.
      • 🟢 Color Verde (Sincronizado): Confirma que todos los diagnósticos clínicos entre la Epicrisis, los soportes RIPS y los registros quirúrgicos coinciden de forma consistente y segura.

  3. Precarga Automática desde la Agenda de Cirugías:

  4. Diligenciamiento de las 5 Pestañas de la Descripción Quirúrgica:

    • El especialista o cirujano documenta el acto operatorio navegando por las 5 pestañas de la pantalla:
      • 1. Datos Generales: Contiene los datos de entrada a la intervención (quirófano, fecha, horas exactas de inicio y terminación, cirujano, anestesiólogo, diagnósticos pre y postoperatorios). Presiona la tecla F2 en los campos diagnósticos o procedimientos para abrir la búsqueda ágil del catálogo CIE-10 y CUPS.
      • 2. Intervenciones: Permite relacionar y parametrizar los procedimientos o intervenciones quirúrgicas practicadas durante el acto operatorio, indicando vía de abordaje y lateralidad (derecha, izquierda, bilateral o no aplica).
      • 3. Descripción de la Cirugía: Espacio detallado de texto para redactar los hallazgos clínicos intraoperatorios, la técnica quirúrgica aplicada, planos anatómicos incididos, tipo de suturas, recuento de material blanco y condición del paciente al salir de sala.
      • 4. Patología y Complicación: Registro de muestras anatomopatológicas enviadas a estudio (identificación de la pieza y destino), así como la documentación de eventuales complicaciones o incidentes intraoperatorios.
      • 5. Imagenología: Registro de estudios radiológicos o de imagen diagnóstica intraoperatoria empleados durante el procedimiento (ej. arco en C, radiografías o ecografías intraoperatorias).

  5. Guardado, Sincronización y Cierre del Folio:

    • Haz clic en el botón [Guardar] de la barra de herramientas para asentar la descripción quirúrgica.
    • Tras guardar la cirugía, el botón [Actualizar] de la Epicrisis se tornará en color rojo 🔴 indicando que se detectaron nuevos eventos clínicos.
    • Accede a la Epicrisis y presiona [Actualizar] para ejecutar la sincronización total hasta que el botón cambie a color verde 🟢.
    • Tras verificar que toda la información clínica y de egreso esté completa, cambia el campo Estado a Cerrada y guarda el formulario. Con este paso, el folio queda legalmente blindado y se autoriza la liquidación de derechos de sala y facturación.
Consejo Práctico

Utiliza la tecla de función F2 en cualquier campo de diagnóstico o procedimiento para abrir el catálogo interactivo y realizar búsquedas por nombre o palabra clave sin necesidad de memorizar códigos numéricos.

4. 📝 Guía de Campos y Botones​

Campo / Botón¿Es Obligatorio?¿Qué debes ingresar o qué hace?
No. EpicrisisSíNúmero consecutivo asignado por el sistema en admisiones. Genera un nuevo folio si no hay abiertos o reutiliza el existente.
Estado de EpicrisisSíDefine la condición del folio (Abierta o Cerrada). Su modificación manual requiere permiso especial asignado por menú.
Botón [Actualizar]SíSemáforo visual de sincronización. Si está en Rojo 🔴, haz clic para sincronizar diagnósticos entre RIPS, Cirugías y Epicrisis hasta que pase a Verde 🟢.
Pestaña Datos GeneralesSíPrimera pestaña de la descripción quirúrgica. Contiene sala, fechas, horas de inicio y fin, médicos y diagnósticos pre/postoperatorios.
Pestaña IntervencionesSíSegunda pestaña. Permite relacionar y codificar las intervenciones quirúrgicas ejecutadas (CUPS) y su lateralidad.
Pestaña Descripción de la CirugíaSíTercera pestaña. Editor para redactar detalladamente la técnica quirúrgica, abordaje anatómico y hallazgos intraoperatorios.
Pestaña Patología y ComplicaciónNoCuarta pestaña. Permite registrar las muestras remitidas al laboratorio de patología y documentar eventuales complicaciones.
Pestaña ImagenologíaNoQuinta pestaña. Permite asociar estudios diagnósticos o soportes de imagenología intraoperatoria empleados durante la intervención.
Tecla F2-Atajo de teclado que despliega la ventana flotante de búsqueda rápida de códigos CIE-10, CUPS y personal asistencial.
Botón [Guardar]-Almacena y valida los datos diligenciados en la pantalla, activando la alerta de sincronización en la Epicrisis.
Botón [Imprimir]-Emite el documento oficial de la Epicrisis o la Descripción Quirúrgica con encabezados institucionales para firma médica y archivo.

5. 🗺️ Mapa Visual del Proceso​

6. ❓ Preguntas Frecuentes y Alertas en Pantalla​

¿Por qué el botón Actualizar aparece en color rojo y qué debo hacer?​

El botón en color rojo 🔴 es un semáforo visual de advertencia que indica que la información diagnóstica entre la Epicrisis, los soportes de RIPS (Urgencias u Hospitalización) o la Descripción Quirúrgica ha sido modificada y se encuentra pendiente de sincronización. Debes hacer clic sobre el botón [Actualizar] para que el sistema armonice y unifique los códigos diagnósticos en todos los registros vinculados. Una vez completado el proceso, el botón cambiará automáticamente a color verde 🟢.

¿Qué ocurre si un paciente ya tiene una epicrisis abierta en otra orden de servicio?​

Si el paciente cuenta con un folio de epicrisis en estado Abierta en el sistema para ese episodio de atención, Gema Salud no generará un número consecutivo duplicado. En su lugar, el sistema asignará y reutilizará de manera automática el mismo número de epicrisis para conservar la trazabilidad y unicidad de la historia clínica institucional.

¿Cómo precargo automáticamente el equipo quirúrgico y diagnósticos desde la programación de quirófano?​

Cuando el acto quirúrgico fue programado previamente a través del módulo institucional de Solicitud y Programación de Cirugías, al ingresar a la pantalla de Descripción Quirúrgica el sistema reconoce la orden vinculada al paciente. De manera transparente, se importan los diagnósticos CIE-10, los procedimientos CUPS, el quirófano asignado, los horarios y el equipo médico completo (cirujano, anestesiólogo, ayudantes, instrumentador y circulante), ahorrando tiempo y evitando errores de digitación.

¿Qué debo hacer si el campo Estado de la Epicrisis no permite ser editado?​

El campo Estado de la Epicrisis se encuentra protegido mediante políticas de seguridad asistencial para prevenir modificaciones accidentales o no autorizadas en folios clínicos cerrados. Si requieres reabrir una epicrisis para actualizar diagnósticos o cerrarla definitivamente y el campo aparece deshabilitado o de solo lectura, debes solicitar a la coordinación médica o al administrador del sistema la activación del permiso especial de modificación de estado en tu perfil de usuario.