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Reglas de Cálculo de Copagos y Cuotas Moderadoras (Acuerdo 260)

El cálculo y cobro de cuotas moderadoras y copagos en el sistema de salud colombiano está regulado por el Acuerdo 260 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) y las disposiciones del Ministerio de Salud y Protección Social.

Gema Salud incorpora estas directrices en su motor de liquidación asistencial, permitiendo diferenciar con exactitud cuándo corresponde cobrar una cuota moderadora, cuándo un copago porcentual, qué servicios se encuentran exentos de cobro y cuáles son los topes económicos máximos permitidos por evento y por año calendario.

1. 📋 Propósito y Beneficios​

  • ¿Para qué sirve?: Garantizar que las liquidaciones económicas a pacientes en los servicios ambulatorios, de urgencias y hospitalarios se apeguen estrictamente a los porcentajes, rangos de ingreso salarial y exenciones establecidas en la ley colombiana.
  • ¿Quiénes lo utilizan?: Cajeros, admisionistas, facturadores médicos, coordinadores de cartera y auditores de cuentas.
  • Resultado final: Cobro equitativo y legal según el nivel de ingreso del afiliado, protección de poblaciones vulnerables y expedición de facturas con desglose transparente entre el valor asumido por la EPS y el aporte del usuario.

2. 🔑 Requisitos Previos​

  • Conocer el valor del Salario Mínimo Legal Diario Vigente (SMLDV) para el cálculo de los porcentajes normativos.
  • Tener diligenciados con exactitud la edad, sexo, estrato socioeconómico y condición de afiliación (Cotizante o Beneficiario) en la ficha del paciente.
  • Disponer de la tabla global de categorías de EPS (CAT_EPS) actualizada en el sistema.
Nota

Diferencia Clave:

  • Cuota Moderadora: Busca regular la utilización de los servicios de salud y estimular el uso adecuado de los recursos. Se cobra a cotizantes y beneficiarios.
  • Copago: Es el aporte en dinero que corresponde a una parte del valor del servicio cubierto y ayuda a financiar el sistema. Se cobra únicamente a los beneficiarios.

3. 🖥️ Paso a Paso en Pantalla​

Paso 1: Configuración de la Tabla de Categorías EPS (CAT_EPS)​

  1. Ingresa a la ruta: Salud > Tablas > Categorías EPS (CAT_EPS) o accede a los parámetros del sistema de copagos.
  2. Verifica que los factores porcentuales de cuota moderadora y copago por categoría de ingreso se encuentren registrados así:
    • Categoría A (Menos de 2 Salarios Mínimos Mensuales):
      • % Cuota Moderadora: 11.7% del SMLDV.
      • % Copago sobre el valor del servicio: 11.5%.
      • % Tope Máximo de Copago por Evento: 28.7% del SMLMV.
    • Categoría B (Entre 2 y 5 Salarios Mínimos Mensuales):
      • % Cuota Moderadora: 46.1% del SMLDV.
      • % Copago sobre el valor del servicio: 17.3%.
      • % Tope Máximo de Copago por Evento: 115% del SMLMV.
    • Categoría C (Más de 5 Salarios Mínimos Mensuales):
      • % Cuota Moderadora: 121.5% del SMLDV.
      • % Copago sobre el valor del servicio: 23.0%.
      • % Tope Máximo de Copago por Evento: 230% del SMLMV.
  3. El sistema redondea automáticamente los centavos a la siguiente centésima para facilitar el recaudo en caja.

Paso 2: Identificación del Orden de Prioridad del Sistema​

Al procesar una atención, Gema Salud aplica la siguiente jerarquía de búsqueda:

  1. Primer Nivel (Contrato EPS): El sistema consulta si en la pantalla de Contratos con EPS, dentro del botón [Copagos] (COPAGOS x EST), existe una regla especial para la categoría del paciente. Si existe, aplica esta regla preferente.
  2. Segundo Nivel (Tabla Global): Si en el contrato no se definieron excepciones, el sistema toma los valores estándar de la tabla general CAT_EPS.

Paso 3: Servicios Sujetos al Cobro de Cuota Moderadora​

La cuota moderadora se liquidará cuando el servicio corresponda a:

  • Consulta médica general, odontológica o especializada ambulatoria.
  • Medicamentos formulados en consulta ambulatoria.
  • Exámenes de laboratorio clínico ambulatorios.
  • Estudios de imagenología y diagnóstico médico ambulatorio.
  • Consulta de urgencias únicamente cuando no comprometa la vida del paciente (Triages 4 y 5 clasificados como no urgentes).

Paso 4: Servicios Exentos de Cobro de Copago​

El sistema no cobrará copago en las siguientes circunstancias, de acuerdo con el artículo 7 del Acuerdo 260:

  1. Actividades de Promoción y Prevención (P y P): Vacunación, control prenatal, crecimiento y desarrollo.
  2. Programas de control materno-infantil: Atención del embarazo, parto y recién nacido.
  3. Control de enfermedades transmisibles: Programas de tuberculosis, lepra, VIH/SIDA, etc.
  4. Enfermedades catastróficas o de alto costo: Tratamiento integral de cáncer, insuficiencia renal, reemplazos articulares y cirugías cardíacas.
  5. Atención inicial de urgencias: Triages 1, 2 y 3 con riesgo vital o funcional.
  6. Poblaciones vulnerables protegidas: Menores de 1 año del régimen subsidiado, población indígena e indigentes certificados.
Consejo Práctico

En la pantalla de Admisión, verifica que el campo SUBTIPO DE ATENCION EN SALUD esté correctamente seleccionado para que los algoritmos de exención identifiquen si el servicio pertenece a control materno o PyP.

4. 📝 Guía de Campos y Botones​

Campo / Botón¿Es Obligatorio?¿Qué debes ingresar o qué hace?
CATEGORIA (A, B, C)SíRango salarial del usuario en el régimen contributivo según base de datos de la EPS.
TIPO VINCULADOSíCondición del usuario: Cotizante (no paga copago) o Beneficiario (paga copago y cuota).
% CUOTA MODSíPorcentaje legal de un SMLDV fijado para cuota moderadora según categoría.
% COPAGOSíPorcentaje aplicable sobre el valor total del procedimiento hospitalario o ambulatorio.
% TOPE COPAGOSíTecho máximo en porcentaje de salario mínimo que un paciente puede pagar por un mismo evento.
ESTRATO SISBENCondicionalNivel socioeconómico para pacientes del régimen subsidiado (Nivel 1 exento, Nivel 2 con copago).
SUBTIPO ATENCIONSíClasificación asistencial en admisión que activa las exenciones de alto costo o PyP.
Botón [Guardar]-Confirma la actualización de la tabla de porcentajes en el maestro del sistema.

5. 🗺️ Mapa Visual del Proceso​

6. ❓ Preguntas Frecuentes y Alertas en Pantalla​

¿A un cotizante principal se le puede cobrar copago por una intervención quirúrgica?​

No. De acuerdo con el Acuerdo 260 del CNSSS, los cotizantes principales están 100% exentos de copagos por cualquier tipo de hospitalización, cirugía o procedimiento médico. Los cotizantes únicamente abonan cuotas moderadoras en servicios ambulatorios ordinarios.

El sistema evalúa el acumulado histórico de copagos pagados por el paciente en el año vigente. Si un nuevo copago hiciera superar el Tope Máximo Anual establecido por el Ministerio de Salud para su categoría, Gema Salud ajusta automáticamente el valor a cobrar únicamente hasta completar el saldo necesario para alcanzar el tope, liquidando en $0 cualquier excedente.

¿Por qué es fundamental registrar con precisión la edad del paciente en la Historia Clínica?​

Porque el motor de liquidación evalúa la edad para aplicar exenciones legales inmediatas. Por ejemplo, en niños menores de 1 año pertenecientes al régimen subsidiado, el sistema exime automáticamente el 100% de cualquier copago o cuota de atención médica.