Saltar al contenido principal

Gestión y Parametrización de Contratos con Aseguradoras (EPS)

La creación y configuración de contratos en Gema Salud es el proceso central mediante el cual la institución define las reglas comerciales, tarifarias y operativas que regirán la atención de los pacientes afiliados a cada Empresa Promotora de Salud (EPS), aseguradora SOAT, medicina prepagada o convenio particular.

Para garantizar una operación libre de inconsistencias en admisiones, facturación, cartera y generación de RIPS, el flujo completo integra cuatro etapas secuenciales: el registro del Tercero, su habilitación como Cliente en Cartera, la creación en el directorio de E.P.S. y la parametrización detallada del Contrato y sus Planes.

1. 📋 Propósito y Beneficios​

  • ¿Para qué sirve?: Configurar integralmente las entidades pagadoras y sus convenios (modalidad por evento, cápita o paquete, manual tarifario base, porcentajes de negociación, topes, seguimiento de afiliados y casos especiales como facturación a nombre de médicos).
  • ¿Quiénes lo utilizan?: Directores de contratación, coordinadores de facturación, administradores de cartera y analistas de cuentas médicas.
  • Resultado final: Convenios activos y sincronizados entre Terceros, Cartera y Salud que automatizan la liquidación de servicios, el control de RIPS y el cargue oportuno de cuentas por cobrar.

2. 🔑 Requisitos Previos​

  • Contar con el NIT, razón social, dirección, teléfono y datos de contacto oficiales de la aseguradora o entidad contratante.
  • Disponer del documento contractual firmado donde consten vigencia, modalidad, tarifario base (ISS 2001, ISS 2004, Institucional o SOAT 2002) y porcentajes pactados.
  • Contar con perfil de nivel Administrador (nivel de usuario `<= 1`) cuando se requiera parametrizar cupos de crédito, plazos de vencimiento e intereses en la ficha del cliente en Cartera.
Importante

Regla de Oro de Coincidencia: Para crear un contrato con una EPS, el código registrado en Terceros y el código asignado en la tabla de E.P.S. deben coincidir exactamente. Si ambos registros no coinciden, se presentarán alertas de validación o inconsistencias al facturar y generar reportes normativos.

3. 🖥️ Paso a Paso en Pantalla​

Etapa 1: Creación del Tercero en Gema Salud​

  1. Ingresa al módulo Gema Salud y dirígete en el menú superior a Tablas > Facturación > Tabla Terceros.

Ruta de acceso a Tabla Terceros en Gema Salud

  1. Se abrirá la ventana Creación de Terceros. Utiliza los botones ubicados en la barra superior para buscar, adicionar, modificar o borrar registros, asegurándote de ingresar el NIT o identificación que coincidirá exactamente con la EPS.

Ventana de Creación de Terceros

Etapa 2: Creación del Cliente en Cartera​

Una vez creado el tercero, debes habilitarlo como cliente para operaciones de crédito y cuentas por cobrar (el maestro de clientes es único sin importar el mes o año activo):

  1. Ingresa a la opción Creación Clientes en el módulo de Cartera y presiona Enter para abrir el formulario de registro.

Acceso a la opción Creación de Clientes

  1. Diligencia la información general, comercial y los parámetros exclusivos para instituciones de salud (IPS):

Formulario completo de Creación de Clientes en Cartera

  • Identificación y Ubicación: Ingresa el código en Tercero (se recomienda el NIT o cédula; el Nombre se carga automáticamente desde Terceros), Nombre Comercial, Contacto, Ciudad, Dirección, Teléfono, Fax y A. Aéreo.
  • Clasificación de Cartera: Selecciona Tipo Cartera, Tipo Cliente ([E] Excelente, [B] Bueno, [R] Regular, [M] Malo o [Q] Bloqueado — este último impide emitir facturas a crédito), Estatus, Tipo Entidad, Departamento, Zona - Sector - Subsector (pulsa F2 para ayuda) y Vendedor (F2).
  • Condiciones Financieras (Exclusivo Usuarios con Nivel `<= 1` Administrador): Configura Días crédito, Interés normal, Interés de mora, Días liq. Mora, Fecha Vencimiento, Descuento, Cupo, Cupo Adicional, Mensaje (F2), Fecha Creación, Cobrador y Observación.
  • Parámetros Exclusivos para IPS (Empresas de Salud):
    • Exige RIPS (S / N): Indica S si el sistema debe exigir que los archivos RIPS estén libres de errores antes de generar el medio magnético, o N si permite generarlos con observaciones.
    • Radicación + CXC (S / N): Indica S si este cliente cargará la cartera únicamente al radicar la cuenta de cobro y no al emitir la factura individual.
    • Liquida Copago (S / N): Indica N únicamente cuando desees que el sistema no liquide copagos para esta entidad.
    • Radicación Una a Una (S / N): Define si maneja radicación individualizada por factura.
  1. Presiona Enter sobre el botón [Grabar] para almacenar el cliente (o [Cancelar] / tecla Esc para descartar cambios).

Etapa 3: Registro en el Directorio de E.P.S.​

  1. En Gema Salud, accede a la ruta Tablas > E.P.S. para consultar, crear o editar aseguradoras.

Ruta de menú Tablas - E.P.S.

  1. Se mostrará la ventana con las EPS existentes y su barra de acciones rápidas:
BotónFunción en el Directorio de E.P.S.
Botón Adicionar EPSAdicionar: Abre el formulario en blanco para registrar una nueva EPS.
Botón Modificar EPSModificar: Permite actualizar los datos de la aseguradora seleccionada.
Botón Buscar EPSBuscar: Localiza una EPS registrada por su código o descripción.
Botón Eliminar EPSEliminar: Retira un registro que no posea contratos ni atenciones vinculadas.

Listado de entidades en la ventana E.P.S.

  1. Al adicionar o editar una entidad, completa sus datos básicos verificando que el campo Tercero coincida exactamente con la EPS creada en los pasos anteriores.

Formulario de adición y edición de una EPS

Etapa 4: Creación y Parametrización en Contratos con EPS​

  1. Ingresa en el menú superior a Movimientos > Contratos con EPS.

Ruta Movimientos - Contratos con EPS

  1. Se desplegará el formulario maestro de administración de convenios, desde el cual puedes buscar, adicionar, modificar o eliminar contratos:

Ventana principal de Contratos con EPS

  1. Completa los campos operativos y tarifarios que regirán la liquidación del convenio:

Detalle de campos en el formulario Contratos con EPS

  • Cabecera y Vigencia: Diligencia Entidad (código de 6 dígitos), Contrato (número oficial), Plan (variante tarifaria como 01, 02), Descripción (ej. COLSANITAS CONSULTAS, COLSANITAS CIRUGIAS), Fecha de Inicio y Fecha de Terminación.
  • Modalidad y Cobertura: Define Tipo de Contrato (Evento, Capitado o Paquete), Tipo Vinculado, Régimen (1 Contributivo, 2 Subsidiado, 3 Vinculado, 4 Particular, 5 Otros), Grupo de Atención Especial (GAE), Estrato, Población (para capitados), Tope Máximo de Consumo y Estatus (Activo / Inactivo).
  • Tarifario y Factor Comercial: Elige Manual Tarifario (1 = ISS 2001, 2 = ISS 2004, 3 = Institucional, 4 = SOAT 2002), Código de Tarifa, Formato de Facturas, Porcentaje pactado, Acción (Ninguna, Aumentar o Disminuir) y Salario Mínimo (SMLMV para contratos SOAT o valor de la UVR para contratos ISS 2004).
  • Orientación en Admisiones: Redacta en Instrucciones Especiales del Contrato las directrices que verá el personal al admitir pacientes.

Etapa 5: Funciones Avanzadas y Casos Especiales de Contratación​

En la ventana de Contratos con EPS dispones de controles complementarios de gran utilidad operativa:

  1. Seguimiento a Pacientes Afiliados:
    • En el campo Seguimiento Afiliados, indica S si deseas realizar seguimiento asistencial a los pacientes afiliados a esta entidad (los criterios de seguimiento se parametrizan previamente por tablas).

Casilla Seguimiento Afiliados en el contrato

Parametrización asociada al seguimiento de contratos y afiliados

  1. Duplicación Rápida y Estadísticas:
    • Copiar Contrato: Al posicionarte sobre un convenio existente y pulsar [Copiar Contrato], el sistema crea un nuevo registro precargando toda la configuración tarifaria del contrato base, facilitando el trabajo cuando solo necesitas cambiar la entidad, el tercero o las fechas.

Botón Copiar Contrato

  • Estadísticas de Contratos: Pulsa el botón de estadísticas en la barra superior para consultar el consolidado de contratos registrados en el sistema.

Botón Estadísticas de Contratos

  1. Configuración Especial para Facturación a Nombre de un Médico:
    • Cuando la entidad contratante no es una EPS sino un médico que atiende pacientes particulares o adscritos y se requiere que la factura salga directamente a nombre del profesional:
      • En el campo Descripción del contrato, incluye la sigla @CR si la factura se manejará a crédito, o la sigla @EF si se manejará de contado.
      • En el campo Régimen, selecciona la opción OTRO.

Configuración de contrato especial a nombre de un médico con sigla @CR o @EF

Consejo Práctico

Utiliza [Copiar Contrato] al renovar convenios anuales con una misma aseguradora: conservarás intactas sus tarifas y parámetros generales, ajustando únicamente el número de contrato, las fechas de vigencia y el salario mínimo o valor UVR del nuevo año.

4. 📝 Guía de Campos y Botones​

Campo / Botón¿Es Obligatorio?¿Qué debes ingresar o qué hace?
Tercero (Clientes / EPS)SíNIT o código único de la aseguradora; debe coincidir exactamente entre Terceros, Clientes y E.P.S.
Tipo Cliente (E, B, R, M, Q)SíClasificación crediticia en Cartera. El estado [Q] Bloqueado impide emitir facturas a crédito.
Exige RIPS / Radicación + CXCSíDefine en Cartera si valida RIPS sin errores y si la cartera se carga al radicar la cuenta de cobro.
Entidad / Contrato / PlanSíCódigo de 6 dígitos de la EPS, número oficial del convenio y código de variante o subplan (01, 02).
DescripciónSíNombre claro del convenio. En contratos a nombre de médicos incluye @CR (crédito) o @EF (contado).
Fecha Inicio / TerminaciónSíVigencia legal del contrato para habilitar admisiones y facturación.
Tipo de ContratoSíModalidad pactada: Evento, Capitado o Paquete.
Manual Tarifario / TarifaSíTarifario base (ISS 2001, ISS 2004, Institucional o SOAT 2002) y código de tarifa aplicable.
Porcentaje / AcciónNoVariación porcentual pactada sobre el manual base (Ninguna, Aumentar o Disminuir).
Salario Mínimo / UVRCondicionalValor del SMLMV en contratos SOAT o valor de la UVR (ej. 100 o valor pactado) en contratos ISS 2004.
RégimenSíRégimen cubierto (Contributivo, Subsidiado, Vinculado, Particular u OTRO para convenios médicos).
Seguimiento AfiliadosNoMarca S para habilitar el control y seguimiento de pacientes afiliados a la entidad.
Botón [Copiar Contrato]-Duplica el contrato seleccionado para agilizar la creación de un convenio similar.
Botón [Excepciones / Exclusiones / Copagos]-Acceso en modo edición a reglas especiales por concepto de facturación, ítems excluidos y copagos.
Botón [Grabar / Guardar]-Almacena la configuración del cliente, EPS o contrato en el sistema.

5. 🗺️ Mapa Visual del Proceso​

6. ❓ Preguntas Frecuentes y Alertas en Pantalla​

¿Por qué no puedo editar los campos de Días Crédito, Cupo o Intereses al crear el cliente en Cartera?​

Esos campos financieros están reservados para usuarios con perfil de Administrador (nivel de seguridad `<= 1`). Solicita al administrador del sistema la asignación de los parámetros crediticios o la actualización temporal de tu nivel de usuario.

¿Qué sucede si el código de Tercero no coincide con el código asociado en la tabla de E.P.S.?​

El sistema puede generar inconsistencias al validar derechos en admisiones, cruzar cuentas por cobrar o consolidar archivos RIPS. Verifica siempre en Tablas > E.P.S. que el campo Tercero apunte exactamente al mismo NIT registrado en Tabla Terceros y Cartera.

¿Cómo evito digitar desde cero un nuevo plan que tiene casi las mismas condiciones de otro contrato?​

Ubícate sobre el contrato existente en Movimientos > Contratos con EPS y haz clic en el botón [Copiar Contrato]. El sistema creará un nuevo registro con todas las reglas base para que únicamente actualices el código de plan, la entidad o las fechas de vigencia.