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Control de Topes Máximos de Consumo e Instrucciones en Admisiones

El módulo de contratación de Gema Salud incorpora herramientas preventivas para resguardar la salud financiera de la IPS y garantizar la correcta aplicación de directrices comerciales en las áreas de contacto con el paciente.

Mediante el control de Topes Máximos de Consumo y las Instrucciones Especiales del Contrato, el sistema alerta de forma automática al personal de admisiones y facturación cuando una cuenta médica se acerca a los límites pactados con la aseguradora y muestra directrices operativas indispensables antes de iniciar cualquier atención médica.

1. 📋 Propósito y Beneficios​

  • ¿Para qué sirve?: Establecer límites económicos a los consumos acumulados por contrato o por usuario, y configurar mensajes de orientación operativa que se despliegan automáticamente al recepcionista o admisionista al ingresar un paciente.
  • ¿Quiénes lo utilizan?: Analistas de contratación, coordinadores de admisiones, recepcionistas de urgencias/consulta externa y facturadores.
  • Resultado final: Prevención de pérdidas económicas por atenciones que exceden el techo contratado con la EPS y reducción drástica de reprocesos o glosas causadas por incumplimiento de requisitos documentales en el punto de ingreso.

2. 🔑 Requisitos Previos​

  • Tener creados los contratos EPS en el maestro de Salud > Movimientos > Contratos con EPS.
  • Conocer las condiciones del acuerdo comercial sobre techos presupuestales (tope máximo en pesos por evento, por usuario o por la vigencia total del convenio).
  • Disponer de las instrucciones operativas emitidas por el área de contratación para cada convenio (por ejemplo: validación de derechos en portal web, exigencia de código de autorización numérica, documentos de identidad requeridos o exclusiones vigentes).
Nota

Las instrucciones especiales redactadas en el contrato son de visualización obligatoria en admisiones: orientan al recepcionista en tiempo real para que verifique los requisitos particulares de la entidad antes de confirmar el ingreso del paciente.

3. 🖥️ Paso a Paso en Pantalla​

Paso 1: Acceso a la Parametrización del Contrato​

  1. Dirígete en el menú a: Salud > Movimientos > Contratos con EPS.
  2. Pulsa el botón [Buscar], selecciona la entidad aseguradora y abre el contrato sobre el cual deseas aplicar los controles.

Campos Tope Máximo de Consumo e Instrucciones Especiales en Contratos con EPS

Paso 2: Configuración del Tope Máximo de Consumo​

  1. Localiza en el formulario el campo TOPE MAXIMO DE CONSUMO.
  2. Digita el valor monetario en pesos fijado como límite máximo de consumo (por ejemplo: $5.000.000 si existe un techo por paciente/evento, o el monto total pactado para el contrato).
  3. Si el contrato opera por evento abierto sin techo presupuestal, deja este campo en cero (0) o en blanco.
  4. Cuando el personal de admisiones o facturación comience a registrar cargos y medicamentos en la cuenta del paciente, el sistema calculará en tiempo real el valor acumulado.
  5. Si el acumulado alcanza o supera el valor digitado en el tope, se activará una alerta en pantalla:
    • Alerta en Admisiones: Advierte que el paciente o convenio ha alcanzado el límite presupuestal pactado.
    • Alerta en Consumos: Advierte al facturador sobre el exceso para gestionar la ampliación de cobertura ante la EPS o emitir factura particular por el excedente.

Paso 3: Redacción de Instrucciones Especiales para el Admisionista​

  1. Ubica el campo de texto multilínea INSTRUCCIONES ESPECIALES DEL CONTRATO.
  2. Redacta de forma clara y directa las directrices que el personal de recepción debe verificar al atender pacientes de este convenio.
  3. Se recomienda estructurar el texto con puntos de chequeo clave:
    • Verificación de derechos: "Obligatorio consultar vigencia en portal web de la EPS antes de admitir."
    • Documentación exigida: "Exigir autorización física con firma y sello para cirugías programadas y resonancias."
    • Copagos: "Paciente con patología de alto costo exento 100% de copago previa presentación de certificación."
    • Servicios restringidos: "No incluye transporte medicalizado ni prótesis no cubiertas en Plan de Beneficios."

Paso 4: Comprobación del Despliegue en Admisiones​

  1. Haz clic en el botón [Guardar] del contrato para salvar los cambios.
  2. Ingresa al módulo de Salud > Movimientos > Admisiones.
  3. Al seleccionar la aseguradora y el contrato configurado en el campo de convenio del paciente, observa cómo el sistema abre de inmediato una Ventana Emergente de Instrucciones Especiales.
  4. El admisionista lee las indicaciones, presiona [Aceptar] y continúa con el diligenciamiento seguro de la admisión.
Consejo Práctico

Actualiza periódicamente el texto de instrucciones especiales cuando la EPS modifique sus canales de autorización en línea o cuando se firmen adiciones contractuales con requisitos complementarios.

4. 📝 Guía de Campos y Botones​

Campo / Botón¿Es Obligatorio?¿Qué debes ingresar o qué hace?
TOPE MAXIMO DE CONSUMONoValor en pesos pactado como límite de consumo. Si se supera, genera avisos preventivos.
INSTRUCCIONES ESPECIALESNoTexto descriptivo de orientación y requisitos que se despliega en una ventana emergente en Admisión.
ENTIDADSíCódigo de 6 dígitos de la aseguradora titular del contrato.
CONTRATOSíNúmero de convenio o póliza al que se aplican los límites e instrucciones.
ESTATUSSíDebe encontrarse en estado Activo para que las alertas y la admisión operen con normalidad.
Botón [Guardar]-Guarda la parametrización de topes e instrucciones en el registro contractual.

5. 🗺️ Mapa Visual del Proceso​

6. ❓ Preguntas Frecuentes y Alertas en Pantalla​

¿El tope máximo de consumo bloquea por completo la admisión del paciente?​

Por diseño institucional en salud, el sistema emite una alerta informativa y preventiva para no impedir la atención de urgencias vitales. Sin embargo, en el módulo de facturación y auditoría, el sistema destaca las cuentas que excedieron el tope pactado para que el liquidador gestione la autorización de ampliación con la aseguradora antes de emitir la factura definitiva.

¿Qué sucede si el campo Instrucciones Especiales se deja en blanco?​

Si el campo se encuentra vacío, el sistema no desplegará ninguna ventana emergente en Admisiones y el recepcionista podrá continuar directamente con el ingreso del paciente sin interrupciones.

¿Puedo modificar las instrucciones especiales de un contrato que ya tiene pacientes admitidos?​

Sí. El texto de instrucciones especiales se puede actualizar en cualquier momento desde la pantalla de contratos EPS. El cambio se reflejará de forma inmediata en todas las nuevas admisiones que se realicen a partir de ese instante.