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Implementación y Parametrización de Copagos Automáticos

La parametrización de copagos y cuotas moderadoras en Gema Salud automatiza la determinación del valor que debe aportar el paciente al momento de recibir atención médica, cumpliendo con los lineamientos normativos vigentes y las condiciones pactadas con cada aseguradora.

El sistema articula cuatro puntos clave de configuración: la activación del parámetro Liquida Copago en la ficha del cliente en Cartera, las reglas particulares del botón [Copagos] en el contrato EPS, la clasificación del servicio en Admisiones y el nivel de seguridad del operador en el módulo de Consumos.

1. 📋 Propósito y Beneficios​

  • ¿Para qué sirve?: Automatizar el cálculo exacto de cuotas moderadoras y copagos según la condición del afiliado (cotizante o beneficiario), su régimen o categoría salarial y las excepciones pactadas en el contrato.
  • ¿Quiénes lo utilizan?: Cajeros recaudadores, admisionistas, facturadores asistenciales, coordinadores de contratación y administradores del sistema.
  • Resultado final: Liquidación inmediata y sin errores en ventanilla y consumos, prevención de cobros indebidos en contratos exentos y trazabilidad completa en auditoría de cuentas médicas.

2. 🔑 Requisitos Previos​

  • Tener registradas las aseguradoras (EPS) en el módulo de Cartera > Creación Clientes.
  • Tener actualizado el Salario Mínimo Legal Mensual Vigente en el sistema para el cálculo proporcional de topes y tarifas legales.
  • Contar con los perfiles y niveles de seguridad de los operadores configurados por el administrador del sistema.
  • Conocer si el contrato celebrado con la EPS aplica la tabla legal estándar, porcentajes especiales por categoría/estrato o exención del 100%.
Nota

La cuota moderadora aplica tanto a cotizantes como a beneficiarios en servicios ambulatorios para regular su utilización. El copago aplica únicamente a los beneficiarios en el régimen contributivo y a los afiliados del régimen subsidiado según su clasificación vigente.

3. 🖥️ Paso a Paso en Pantalla​

Paso 1: Activación en Cartera - Clientes (Liquida Copago)​

  1. Ingresa al módulo de Cartera en la opción Creación Clientes y selecciona la entidad aseguradora (EPS) con convenio activo.
  2. En la sección inferior dedicada a empresas de salud (IPS), localiza el campo Liquida Copago (LIQ.COPAG.).
  3. Indica S (Sí) para habilitar la liquidación automática de copagos en todos los pacientes de esta entidad, o N (No) si deseas eximir globalmente a la aseguradora.
  4. Presiona el botón [Grabar] para confirmar.

Formulario de Creación de Clientes en Cartera con parámetro Liquida Copago

Paso 2: Reglas Especiales de Copago en el Contrato ([Copagos])​

Cuando un convenio particular con una EPS maneja porcentajes diferentes a la tabla general o está 100% exento de copago:

  1. Dirígete en Gema Salud a Movimientos > Contratos con EPS y abre el contrato en modo edición.
  2. En la parte inferior del formulario, haz clic en el botón [Copagos] (COPAGOS x EST):

Botón Copagos en la ventana de edición del contrato

  1. Se desplegará la ventana de definición de copagos del contrato, donde puedes parametrizar excepciones por tipo y categoría:

Ventana de definición de Copagos por categoría o estrato en el contrato

  • Tipo (C / P): Selecciona C para Cuota Moderadora o P para Copago.
  • Categoría / Estrato: Elige la categoría contributiva (A, B, C) o el nivel/estrato (1, 2, 3).
  • Factor / Porcentaje: Ingresa el factor o porcentaje especial acordado con la entidad.
  1. Contratos Exentos de Copago: Si el convenio es gratuito para el afiliado, registra las categorías con el factor en Cero (0) para que el sistema no liquide ningún cobro al paciente.
  2. Confirma los datos y haz clic en [Guardar] en el contrato.

Paso 3: Selección del Subtipo de Atención en Admisión​

Al recibir al paciente en recepción o urgencias:

  1. Ingresa a Salud > Movimientos > Admisiones.
  2. Diligencia los datos del paciente y selecciona la EPS y el contrato correspondiente.
  3. En la lista desplegable SUBTIPO DE ATENCION EN SALUD, escoge la clasificación asistencial adecuada:
    • Atenciones ordinarias: Selecciona Tipo de atención no especificada cuando aplique cobro regular.
    • Consultas de control exentas: Selecciona P - Controles no liquida cuota moderadora en citas de seguimiento exentas.
    • Programas especiales y subsidiado: Selecciona promoción y prevención, control materno-infantil o atención exenta por norma para que el motor aplique las exenciones legales automáticamente.

Paso 4: Niveles de Seguridad del Operador en Consumos​

Para controlar quién está autorizado a modificar manualmente un valor de copago ya calculado:

  1. En Utilidades Administrativas > Seguridad > Operadores > Editar, verifica el campo NIVEL asignado al usuario:
    • Usuarios CON permiso de edición: Nivel `<= 2` (niveles 1 o 2).
    • Usuarios SIN permiso de edición: Nivel `>= 3` (nivel 3 o superior).
  2. Comportamiento en pantalla de Consumos:
    • Con nivel `>= 3`, la casilla de copago permanece bloqueada en modo de solo lectura.
    • Con nivel `<= 2`, el operador puede ingresar a la casilla de copago por una única vez para ajustar el valor; al salir del campo, este se bloquea automáticamente.
    • Si el valor calculado inicialmente es CERO (0), el cajero puede digitar un valor manual por una única vez cuando el soporte documental lo exija.
Consejo Práctico

Verifica siempre en los datos básicos del paciente que su condición de afiliación (Cotizante o Beneficiario) esté correctamente diligenciada, ya que de ello depende si el sistema aplica cuota moderadora o copago porcentual.

4. 📝 Guía de Campos y Botones​

Campo / Botón¿Es Obligatorio?¿Qué debes ingresar o qué hace?
Liquida Copago (Clientes)SíIndica S en Cartera para activar copagos automáticos en la EPS, o N para no liquidarlos.
Botón [Copagos]NoHabilitado al editar el contrato; abre la tabla de reglas de copago por estrato o categoría.
Categoría / EstratoCondicionalNivel salarial o socioeconómico del paciente (A, B, C o 1, 2, 3).
Tipo (C / P)CondicionalDefine si la regla especial aplica a Cuota Moderadora (C) o Copago (P).
Valor / Factor (%)CondicionalFactor pactado en el contrato. Digita 0 para dejar esa categoría 100% exenta.
Subtipo de AtenciónSíClasificación del ingreso en Admisiones (ej. P - Controles no liquida cuota moderadora).
Nivel de OperadorSíNivel `<= 2` permite ajustar el copago una sola vez; nivel `>= 3` bloquea la edición.
Botón [Grabar / Guardar]-Almacena la configuración en la ficha del cliente o en el contrato EPS.

5. 🗺️ Mapa Visual del Proceso​

6. ❓ Preguntas Frecuentes y Alertas en Pantalla​

¿Por qué a un paciente del régimen subsidiado no se le liquida cuota moderadora en consulta externa?​

De acuerdo con la normatividad colombiana vigente, las consultas médicas ambulatorias en el régimen subsidiado no causan cuota moderadora. Los copagos en este régimen aplican únicamente para atenciones hospitalarias o quirúrgicas no exentas según la clasificación socioeconómica del afiliado.

¿Qué regla prevalece si la EPS tiene Liquida Copago = S en Cartera, pero el contrato tiene factor 0 en [Copagos]?​

Prevalece siempre la regla específica del Contrato. Aunque la entidad tenga activa la liquidación general en Cartera, al detectar factor 0 en la ventana [Copagos] del contrato, el sistema liquidará $0 para todos los pacientes atendidos bajo ese convenio.

¿Qué hago si la casilla de copago aparece bloqueada en Consumos y requiero ajustar el monto?​

El bloqueo indica que tu usuario cuenta con un nivel de seguridad `>= 3`. Solicita el apoyo de un supervisor o coordinador de facturación con nivel 1 o 2, quien podrá ingresar al registro y efectuar el ajuste autorizado.