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Configuración de Excepciones y Exclusiones en Contratos

La gestión de Excepciones y Exclusiones en Gema Salud permite adaptar la regla general de un contrato EPS a condiciones tarifarias específicas por grupos de servicios, medicamentos, exámenes o materiales, así como restringir aquellos ítems que no están cubiertos por el convenio.

Toda excepción o exclusión opera a través de los Conceptos de Facturación, los cuales agrupan los procedimientos de los distintos manuales tarifarios y las referencias de medicamentos e insumos para referenciarlos de manera ágil y segura dentro del contrato.

1. 📋 Propósito y Beneficios​

  • ¿Para qué sirve?: Definir porcentajes especiales de aumento o descuento sobre conceptos puntuales (como Rayos X o Laboratorio), proteger los medicamentos con factor en cero (0) asignándoles una lista de precios fija (1 a 4), y registrar los servicios excluidos de la cobertura contractual.
  • ¿Quiénes lo utilizan?: Analistas de contratación, coordinadores de facturación, jefes de farmacia y auditores de cuentas médicas.
  • Resultado final: Liquidación diferenciada exacta según el acuerdo comercial con cada EPS, protección del margen financiero de farmacia y prevención de glosas por facturación de servicios no amparados.

2. 🔑 Requisitos Previos​

  • Tener creados y clasificados los Conceptos de Facturación en la ruta Salud > Tablas > Conceptos de Facturación, verificando que cada procedimiento, medicamento o material tenga asignado su código de concepto correspondiente:

Tabla de Conceptos de Facturación en Gema Salud

  • Contar con las Listas de Precios (1, 2, 3 o 4) actualizadas para los medicamentos y materiales en inventarios.
  • Ingresar al contrato EPS en modo de edición desde Salud > Movimientos > Contratos con EPS, ya que los botones de excepciones y exclusiones solo se habilitan cuando se está editando el registro.
Advertencia

Regla Obligatoria para Medicamentos: Los medicamentos siempre deben incluirse con el factor en cero (0) y vinculados a la lista de precios acordada (Lista 1, 2, 3 o 4). De lo contrario, el sistema les aplicará el porcentaje general de descuento del contrato, ocasionando pérdidas económicas en farmacia.

3. 🖥️ Paso a Paso en Pantalla​

Paso 1: Acceso a la Ventana de Excepciones​

  1. Ingresa a Salud > Movimientos > Contratos con EPS, busca el convenio deseado y entra en modo de edición ([Modificar]).
  2. En la parte inferior del formulario, haz clic sobre el botón [Excepciones]:

Botón Excepciones en la edición del contrato

  1. Se abrirá la ventana Excepciones del Contrato, donde se listan los conceptos con tratamiento especial:

Ventana de Excepciones del Contrato

Paso 2: Adición Individual o Múltiple de Conceptos y Listas de Precios​

Dependiendo de la cantidad de conceptos de facturación que requieras parametrizar, dispones de dos métodos de adición en la barra de herramientas:

  1. Agregar conceptos uno a uno: Si son pocos registros, haz clic en el botón de adición individual para insertar y configurar cada concepto por separado:

Botón para agregar conceptos de facturación uno a uno

  1. Agregar varios conceptos simultáneamente: Si necesitas incorporar múltiples conceptos de facturación al mismo tiempo (por ejemplo, varios grupos de medicamentos o suministros con una misma lista de precios), haz clic en el botón de adición múltiple:

Botón para adicionar varios conceptos de facturación simultáneamente

  1. En la pantalla de selección múltiple, marca los conceptos deseados y asígnales la Lista de Precios (1, 2, 3 o 4) y condiciones acordadas en el contrato:

Selección múltiple de conceptos de facturación con asignación de lista de precios

Paso 3: Configuración de Descuentos Especiales y Protección de Medicamentos​

  1. Para Medicamentos y Materiales: Selecciona el concepto de medicamentos, deja el Factor / Porcentaje en 0 y elige la Lista de Precios (1, 2, 3 o 4) de donde el sistema tomará el valor de venta.
  2. Para Procedimientos con Tarifa Diferencial: Selecciona el concepto de facturación correspondiente, define los estratos cubiertos, digita el porcentaje pactado e indica si aumenta o disminuye respecto a la tarifa base.
    • Ejemplo práctico: En la siguiente imagen se parametriza el código de facturación 28 (procedimientos de Rayos X) con una excepción para todos los estratos que liquida un 25% de descuento menos sobre la tarifa base del contrato:

Ejemplo de excepción del 25% de descuento en el concepto 28 de Rayos X

Paso 4: Registro de Exclusiones del Contrato​

Cuando el convenio estipule que determinados procedimientos, exámenes, medicamentos o materiales no están cubiertos por la aseguradora:

  1. Estando en la edición del contrato en Contratos con EPS, haz clic en el botón [Exclusiones]:

Botón Exclusiones en la edición del contrato

  1. Se abrirá la ventana Exclusiones del Contrato, la cual opera con la misma lógica de selección por conceptos de facturación utilizada en las excepciones (adición individual o múltiple):

Ventana de Exclusiones del Contrato

  1. Incorpora los conceptos o ítems excluidos, confirma la selección y haz clic en [Guardar] en la pantalla principal del contrato.
Consejo Práctico

Revisa periódicamente en Salud > Tablas > Conceptos de Facturación que todo nuevo procedimiento CUPS o medicamento creado en inventarios quede asociado a su concepto correcto para que herede de inmediato las excepciones o exclusiones vigentes.

4. 📝 Guía de Campos y Botones​

Campo / Botón¿Es Obligatorio?¿Qué debes ingresar o qué hace?
Botón [Excepciones]-Habilitado en edición del contrato; abre la tabla de reglas tarifarias especiales por concepto.
Botón Adición Individual-Permite insertar un único concepto de facturación en la grilla de excepciones o exclusiones.
Botón Adición Múltiple-Abre el asistente para marcar y agregar varios conceptos de facturación en un solo paso.
Concepto de FacturaciónSíCódigo que agrupa procedimientos, exámenes o medicamentos (ej. 28 Rayos X).
EstratoNoEstrato al que aplica la excepción o cobertura general para todos los estratos.
Porcentaje / FactorSíPorcentaje de aumento o descuento especial. En medicamentos debe ser estrictamente 0.
Lista de Precios (1 a 4)CondicionalLista comercial de donde el sistema tomará el precio de los medicamentos e insumos incluidos.
Botón [Exclusiones]-Habilitado en edición del contrato; permite registrar los conceptos no cubiertos por el convenio.
Botón [Guardar]-Consolida todas las excepciones y exclusiones asociadas al contrato.

5. 🗺️ Mapa Visual del Proceso​

6. ❓ Preguntas Frecuentes y Alertas en Pantalla​

¿Por qué los botones [Excepciones] y [Exclusiones] aparecen inactivos o no permiten ingresar?​

A estas dos opciones únicamente se puede acceder cuando se está editando el contrato. Primero selecciona el convenio en Movimientos > Contratos con EPS, pulsa el botón de Modificar / Editar y enseguida se habilitarán ambos botones.

¿Por qué los medicamentos se están liquidando con un descuento no autorizado?​

Esto ocurre cuando el contrato tiene un porcentaje general de descuento para procedimientos y se omitió registrar el concepto de medicamentos en [Excepciones] con factor en cero (0) y su respectiva lista de precios (1, 2, 3 o 4). Agrégalo en excepciones para blindar de inmediato su tarifa.

¿Cómo agrego rápidamente decenas de conceptos de facturación con la misma lista de precios?​

Dentro de la ventana de [Excepciones], utiliza el segundo botón de adición (adición múltiple). Podrás marcar todos los conceptos requeridos en una sola lista y aplicarles simultáneamente la lista de precios pactada.