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Parametrización y Liquidación de Contratos Tipo ISS (2001 y 2004)

La parametrización de contratos bajo los manuales tarifarios del Instituto de Seguros Sociales (ISS) en Gema Salud permite liquidar servicios ambulatorios, hospitalarios y quirúrgicos empleando las metodologías normativas del Manual 1 (ISS 2001 - Acuerdo 256) y del Manual 2 (ISS 2004 - Acuerdo 312).

A diferencia de los tarifarios en pesos nominales o SMLDV, el Manual ISS 2004 introduce la liquidación mediante Unidades de Valor Relativo (UVR), donde la complejidad del procedimiento se cuantifica en unidades que se multiplican por el valor monetario de la UVR acordado entre la IPS y la aseguradora, aplicando reglas específicas para cirugías múltiples y bilaterales.

1. 📋 Propósito y Beneficios​

  • ¿Para qué sirve?: Configurar convenios de salud que operan bajo tarifarios ISS, soportando tanto esquemas tradicionales de tarifas fijas (ISS 2001) como esquemas dinámicos basados en UVR (ISS 2004), con liquidación automatizada de cirugías, derechos de sala e insumos.
  • ¿Quiénes lo utilizan?: Analistas de contratación, liquidadores de cuentas médicas, facturadores asistenciales y auditores médicos.
  • Resultado final: Facturación médica estandarizada según normatividad ISS, con desglose exacto de honorarios, cálculo automático de procedimientos bilaterales/múltiples y eliminación de discrepancias tarifarias con las aseguradoras.

2. 🔑 Requisitos Previos​

  • Tener creada la entidad o EPS pagadora en el módulo de Cartera > Clientes y en Tablas > E.P.S..
  • Conocer la versión del manual ISS acordada en el contrato físico:
    • Manual 1 (ISS 2001): Tarifas basadas en el Acuerdo 256 de 2001.
    • Manual 2 (ISS 2004): Tarifas basadas en el Acuerdo 312 de 2004 con Unidades de Valor Relativo (UVR).
  • Si el contrato es ISS 2004, contar con el valor de la UVR pactado para la vigencia (por ejemplo, el factor base 100 o un valor como $1.250 por UVR según la negociación).
  • Tener parametrizado el porcentaje de variación comercial pactado (ej. ISS 2001 + 15%, ISS 2004 pleno o ISS 2004 - 5%).
Nota

En Gema Salud, cuando se selecciona el Manual 2 (ISS 2004), el campo SALARIO MINIMO del contrato no almacena el salario mínimo legal, sino el valor de conversión de la UVR.

3. 🖥️ Paso a Paso en Pantalla​

Paso 1: Ingreso y Datos Básicos del Contrato​

  1. Ingresa a la ruta: Salud > Movimientos > Contratos con EPS.
  2. Haz clic en [Nuevo] para crear el convenio o selecciona un contrato ISS existente mediante [Buscar].
  3. Ingresa el código de 6 dígitos de la aseguradora en ENTIDAD, el número de contrato en CONTRATO y el plan correspondiente en PLAN.
  4. En DESCRIPCION, especifica con claridad el tipo de manual (ej. SANITAS - CIRUGIAS GENERALES ISS 2004 + 10%).
  5. Diligencia las fechas de vigencia en FECHA DE INICIO y FECHA DE TERMINACION.

Paso 2: Elección del Manual Tarifario (ISS 2001 vs ISS 2004)​

  1. Ubica el campo MANUAL TARIFARIO y selecciona la opción contractual:
    • Selecciona 1 = ISS 2001 si el convenio se liquida con el Acuerdo 256.
    • Selecciona 2 = ISS 2004 si el convenio pacta liquidación por Unidades de Valor Relativo (Acuerdo 312).
  2. En CODIGO DE TARIFA, asigna el código tarifario respectivo (ej. IS1).
  3. En PORCENTAJE / ACCION, registra la negociación comercial:
    • Si el contrato pacta un incremento (ej. +8%), digita 8.00 y selecciona Aumentar.
    • Si pacta un descuento (ej. -5%), digita 5.00 y selecciona Disminuir.
    • Si liquida a tarifa plena del manual, digita 0.00 y selecciona Ninguna.

Paso 3: Configuración del Valor de la UVR (Exclusivo ISS 2004)​

  1. Para contratos con Manual 2 (ISS 2004), ubica el campo SALARIO MINIMO.
  2. Digita allí el valor fijado para la UVR en el convenio (por ejemplo 100 o el valor monetario pactado como 1250).
  3. El motor de liquidación calculará el valor de cada procedimiento multiplicando las UVR asignadas en el manual por el factor aquí digitado, aplicando posteriormente la acción comercial (+ / - %).

Parametrización de Manual Tarifario y campo Salario Mínimo / UVR en Contratos con EPS

Paso 4: Reglas Quirúrgicas de Cirugías Múltiples y Bilaterales​

Para procedimientos quirúrgicos realizados bajo tarifarios ISS, el sistema aplica automáticamente las siguientes reglas de liquidación en el módulo de Consumos y Liquidación de Cirugías:

  1. Misma vía de incisión / Mismo acto quirúrgico:
    • Procedimiento de mayor valor o UVR: 100%.
    • Segundo procedimiento por la misma vía: 50% de sus honorarios y derechos de sala.
    • Tercer procedimiento y subsiguientes: 25% de sus honorarios.
  2. Diferente vía de incisión (Cirugías múltiples independientes):
    • Procedimiento de mayor complejidad: 100%.
    • Procedimiento adicional por diferente incisión: 75% (o 100% según el acuerdo particular convenido).
  3. Procedimientos Bilaterales:
    • Primer lado anatómico: 100%.
    • Segundo lado (órgano simétrico): 75% de los honorarios médicos correspondientes.
  4. Desglose de Conceptos del Acto Quirúrgico:
    • Cirujano: UVR del procedimiento multiplicada por el valor UVR contratado.
    • Anestesiólogo: porcentaje de UVR asignado al anestesiólogo según la complejidad del procedimiento.
    • Ayudantía: reconocido para procedimientos con UVR superior al umbral legal (habitualmente procedimientos de más de 50 UVR).
    • Sala y Materiales: categorizados de acuerdo con la escala de rangos de UVR del manual ISS.

Paso 5: Excepción de Medicamentos e Insumos​

  1. Haz clic en el botón inferior [EXCEPCIONES] (estando en edición del contrato).
  2. Incorpora la regla obligatoria para Medicamentos y Dispositivos Médicos:
    • Concepto de facturación de farmacia.
    • Factor en CERO (0) para desligarlo de los factores de descuento de procedimientos.
    • Asignación de la Lista de Precios de farmacia aplicable (1 a 4).
  3. Haz clic en [Guardar] para activar el contrato.
Consejo Práctico

Si una aseguradora pacta diferentes valores de UVR para diferentes grupos de especialistas, crea planes independientes (ej. Plan 01 para Cirugía General y Plan 02 para Alta Especialidad o Neurocirugía).

4. 📝 Guía de Campos y Botones​

Campo / Botón¿Es Obligatorio?¿Qué debes ingresar o qué hace?
ENTIDADSíCódigo de 6 dígitos que identifica a la aseguradora en el sistema.
CONTRATOSíNúmero que identifica el contrato suscrito bajo norma ISS.
PLANSíSubcódigo para diferenciar submodalidades o servicios del contrato.
DESCRIPCIONSíNombre representativo del contrato indicando versión ISS y factor pactado.
MANUAL TARIFARIOSíSelecciona 1 = ISS 2001 o 2 = ISS 2004.
CODIGO DE TARIFASíCódigo tarifario asignado para procedimientos ISS.
SALARIO MINIMOCondicionalEn ISS 2004, digita el valor de la UVR (ej. 100 o tarifa negociada). En ISS 2001, déjalo según directriz institucional.
PORCENTAJE / ACCIONNoVariación porcentual comercial (Aumentar, Disminuir o Ninguna).
FECHA INICIO / TERMINACIONSíIntervalo de fechas en que el contrato está formalmente habilitado.
ESTATUSSíDebe marcarse como Activo para su operación diaria.
Botón [EXCEPCIONES]-Permite blindar medicamentos con factor 0 y listas de precios de farmacia.
Botón [EXCLUSIONES]-Registra códigos CUPS o insumos excluidos de la cobertura del contrato.
Botón [Guardar]-Registra y confirma la parametrización del contrato ISS en el sistema.

5. 🗺️ Mapa Visual del Proceso​

6. ❓ Preguntas Frecuentes y Alertas en Pantalla​

¿Por qué en un contrato ISS 2004 los procedimientos no muestran valores de liquidación?​

En el Manual ISS 2004 el cálculo se genera multiplicando las UVR por el valor definido en el contrato. Si el campo SALARIO MINIMO está en cero o en blanco, el factor asignado a la UVR es nulo y produce una liquidación en $0. Revisa el contrato y digita el valor de la UVR acordado.

¿Cómo maneja el sistema una cirugía bilateral en un contrato ISS?​

El sistema evalúa la marcación de bilateralidad en la orden quirúrgica o en la descripción de consumos. Al detectar que el procedimiento es bilateral, liquida el 100% de las UVR del procedimiento en el primer lado y calcula automáticamente el 75% de las UVR para el lado complementario, reflejando el desglose exacto en la cuenta.

¿Se pueden aplicar descuentos a procedimientos sin afectar los medicamentos en contratos ISS?​

Sí, y es la práctica institucional recomendada. El porcentaje registrado en PORCENTAJE / ACCION del contrato solo debe regir para procedimientos del manual ISS. Para proteger los medicamentos, ingresa al botón [EXCEPCIONES] y registra el concepto de medicamentos con factor 0 vinculado a la lista de precios (1 a 4) autorizada en farmacia.