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🩺 Hoja de Atención Médica de Urgencias y Conducta Clínica

La Hoja de Atención Médica de Urgencias en Gema Salud es el documento clínico electrónico principal diligenciado por el profesional médico durante la atención asistencial del paciente en el servicio de urgencias. En este formulario se asientan la anamnesis completa, la enfermedad actual, la revisión por sistemas, el examen físico pormenorizado, los diagnósticos CIE-10 de ingreso y la definición de la conducta clínica.

La correcta estructuración de esta hoja es fundamental en la IPS, ya que no solo conforma el expediente médico legal bajo la Resolución 1995 de 1999, sino que además alimenta de forma directa los diagnósticos de entrada de los archivos RIPS de Urgencias y la Epicrisis del paciente.

1. 📋 Propósito y Beneficios​

  • ¿Para qué sirve?: Documentar con rigor clínico y médico-legal la valoración médica del paciente en urgencias, registrar los diagnósticos principales y secundarios bajo codificación CIE-10, formular el plan de manejo terapéutico y ordenar la conducta médica pertinente (observación, hospitalización, remisión a otra entidad o alta médica).
  • ¿Quiénes lo utilizan?: Médicos generales de urgencias, médicos especialistas de guardia y médicos residentes asistenciales.
  • Resultado final: Hoja de urgencias firmada y almacenada en la historia clínica digital del paciente, diagnósticos de ingreso transmitidos a la estructura RIPS de urgencias y activación de órdenes médicas y conducta clínica.

2. 🔑 Requisitos Previos​

  • Paciente con admisión (orden de servicio) activa en el sistema y triage clasificado.
  • Usuario médico autenticado en el sistema con su respectivo número de registro médico profesional y firma digital configurada.
  • Conexión habilitada con la base de datos de catálogos maestros de diagnósticos CIE-10 y vademécum institucional.
Nota

Todos los campos marcados como obligatorios (motivo de consulta, enfermedad actual, examen físico y diagnóstico principal CIE-10) deben estar completos para poder guardar y firmar la hoja de atención.

3. 🖥️ Paso a Paso en Pantalla​

  1. Paso 1: Llamado del Paciente: Ingresa a Movimientos > Urgencias > Atención Médica de Urgencias o selecciona al paciente directamente de la lista de pendientes de triage mediante doble clic.
  2. Paso 2: Revisión de Antecedentes y Triage: Verifica en la cabecera los datos de filiación del paciente, los signos vitales tomados en triage y los antecedentes patológicos, quirúrgicos, alérgicos y farmacológicos previamente registrados en historias anteriores.
  3. Paso 3: Diligenciamiento de la Anamnesis:
    • En el campo Motivo de Consulta, documenta la causa primordial de la atención expresada por el paciente.
    • En Enfermedad Actual, describe detalladamente la cronología de los síntomas, intensidad, factores atenuantes o agravantes y tratamientos previos recibidos.
    • Registra la Revisión por Sistemas marcando los hallazgos positivos o negativos.
  4. Paso 4: Registro del Examen Físico: Completa los hallazgos clínicos de la exploración física cefalocaudal: aspecto general, cabeza y cuello, tórax/cardiopulmonar, abdomen, genitourinario, extremidades y sistema neurológico.
  5. Paso 5: Asignación de Diagnósticos CIE-10:
    • En el campo Diagnóstico Principal de Entrada, presiona la tecla F2 para desplegar el catálogo de diagnósticos CIE-10. Escribe el código o palabras clave de la patología y selecciónalo.
    • Si existen comorbilidades o diagnósticos secundarios, regístralos en los campos Diagnóstico Relacionado 1, 2 y 3 utilizando igualmente F2.
  6. Paso 6: Definición del Plan y Conducta Médica:
    • En el campo Plan de Tratamiento y Análisis, describe el razonamiento clínico, las metas terapéuticas y la justificación médica.
    • Selecciona la Conducta Médica:
      • 1 = Observación en Urgencias (Sala de Observación).
      • 2 = Hospitalización en Piso.
      • 3 = Remisión a otra IPS de mayor nivel.
      • 4 = Alta Médica con Tratamiento Ambulatorio.
  7. Paso 7: Órdenes Médicas Inmediatas: Haz clic en la pestaña Órdenes Médicas para solicitar paraclínicos, laboratorios, imágenes diagnósticas o formular medicamentos iniciales mediante la tecla F12 (textos predefinidos).
  8. Paso 8: Guardar y Firmar: Haz clic en el botón [Guardar]. El sistema solicitará la clave o confirmación de firma del médico tratante y bloqueará la edición para preservar la integridad del documento legal.
Consejo Práctico

Puedes utilizar plantillas de texto predefinidas en el examen físico presionando la combinación de teclas Ctrl+T para cargar rápidamente patrones normales de exploración y modificarlos según los hallazgos individuales.

4. 📝 Guía de Campos y Botones​

Campo / Botón¿Es Obligatorio?¿Qué debes ingresar o qué hace?
No. Admisión / FolioSíNúmero correlativo de la admisión médica activa (solo lectura).
Fecha y Hora de AtenciónSíMomento exacto del inicio de la consulta médica (generado por el sistema).
Médico TratanteSíNombre y registro profesional del médico autenticado en sesión.
Motivo de ConsultaSíDescripción en palabras del paciente de la queja principal.
Enfermedad ActualSíRedacción detallada del cuadro clínico motivo de la consulta.
AntecedentesNoRegistro de antecedentes personales, familiares, toxicoalérgicos y farmacológicos.
Examen Físico GeneralSíHallazgos objetivos de la inspección, palpación, percusión y auscultación.
Diagnóstico CIE-10 EntradaSíCódigo de la patología principal seleccionada mediante la tecla F2.
Tipo de DiagnósticoSíLista: 1 = Impresión Diagnóstica, 2 = Confirmado Nuevo, 3 = Confirmado Repetido.
Diagnósticos RelacionadosNoDiagnósticos secundarios bajo codificación CIE-10 (F2).
Análisis y Plan de ManejoSíJustificación médica de las decisiones tomadas y metas terapéuticas.
Conducta MédicaSíSelección de destino: Observación, Hospitalizar, Remitir o Alta médica.
Botón [Guardar]-Registra la atención médica, actualiza los RIPS y sella el folio clínico.
Botón [Imprimir]-Genera la impresión de la hoja de urgencias con membrete y firma médica.
Botón [Órdenes Médicas]-Abre la interfaz de solicitud de laboratorios, rayos X y medicamentos.

5. 🗺️ Mapa Visual del Proceso​

6. ❓ Preguntas Frecuentes y Alertas en Pantalla​

¿Qué significa el mensaje "Diagnóstico incompatible con el sexo o edad del paciente"?​

Esta alerta ocurre cuando el código CIE-10 seleccionado posee restricciones epidemiológicas en la tabla maestra (por ejemplo, asignar un código obstétrico a un paciente masculino, o un diagnóstico neonatal a un adulto mayor). Presiona F2 y selecciona un diagnóstico clínicamente coherente con el perfil del paciente.

¿Puedo modificar la hoja de urgencias después de haberla guardado y firmado?​

Por exigencia de la Resolución 1995 de 1999 sobre historias clínicas, una vez firmado y guardado el folio médico original, este queda cerrado para modificaciones directas. Si requieres adicionar información, debes utilizar la función [Nota de Evolución / Aclaración Clínica], la cual dejará constancia de la fecha, hora y contenido agregado sin alterar el texto original.

¿Cómo se comunican los diagnósticos de la hoja de urgencias con la Epicrisis?​

El sistema vincula en tiempo real los diagnósticos de entrada registrados en la hoja de urgencias con la Epicrisis institucional. Si posteriormente se modifica la sospecha diagnóstica en piso o cirugía, el botón de actualización en la Epicrisis cambiará a Color Rojo, advirtiendo al médico que debe armonizar los diagnósticos antes del alta definitiva.

¿Qué debo hacer si el sistema me exige cama de observación pero no hay camas disponibles?​

Si el médico define conducta de observación y el censo hospitalario indica ocupación total de camas de observación, el sistema mostrará una advertencia de disponibilidad. En este caso, el médico puede registrar la orden clínica transitoria y coordinar con el jefe de enfermería o admisiones la habilitación de una camilla de sobrecupo autorizada en el censo.